La tolerancia (T) en el trasplante renal (TR) / The toleance (T) in the kidney transplantation (KT)

La tolerancia (T) renal, desde el punto de vista inmunológico es la ausencia total de respuesta inmunitaria, en el receptor (R) cuando se coloca un injerto renal, por ausencia de clonas reactivas generadas por los linfocitos T (LT) del R contra antígenos (ag) del donador (D). Esta T total, en ausencia de inmunosupresores (IS) o de otros productos biológicos, es un ideal terapéutico: un "Santo Grial" inaccesible, excepto en algunos casos comunicados de trasplante renal (TR) entre gemelos univitelinos, cuyos sistemas inmunes en MHC (Major Hystocompatibility Complex) o de HLA (Human Leukocyte Antigen) y en otros secundarios, son idénticos, tanto en el D como en el R. Tratándose de alotrasplantes: D y R con diferencias inmunológicas, siempre se requerirán IS, al menos hasta la fecha, para mantener un estado de T activa, con el menor daño inmunológico posible contra el TR. En el presente trabajo se buscará presentar en forma suscinta los procedimientos actuales de inducción de T inmune y las futuras posibilidades terapéuticas de inducción de nuevos procedimientos terapéuticos, muchos de ellos, aún en fase experimental, con la esperanza de alcanzar a la larga el ideal de la T total.

El trasplante renal pediatrico en el Hospital Central Sur de Alta Especialidad (HCSAE) de PEMEX (México) / The renal pediatric transplanttion at the Hospital Central Sur de Alta Especialidad (HCSAE) de PEMEX (Mexico)

Desde Julio de 1984 hasta Julio de 1998, durante 14 años (a), se hicieron 150 trasplantes renales (TR) en el Hospital Central Sur de Alta Especialidad (HCSAE) de Pemex. Entre ellos, 25 (16.7 por ciento) se realizaron en pacientes menores de 18 a: 24 fueron de primera vez, más un segundo TR (tabla 1). Entre los casos pediátricos, 9 fueron del sexo masculino y 15 del femenino , con una edad promedio de 13.7ñ2.7 a (una desviación estándar D.E.) en el momento del TR, con límites de edad entre 8 y 17 a. Todos, excepto uno, estuvieron sujetos a tratamiento dialítico previo al TR. Las causas de la insuficiencia renal crónica terminal (IRCT) en los pacientes pediátricos fueron glomerulopatías en 17 casos, uropatías obstructivas en 6 y nefritis tubulointersticial crónica en 1. Al comparar estas etiologías con las de los 116 casos no pediátricos, se encontraron diferencias estadísticamente significativas en glumerulopatías (p<0.05), en uropatías obstructivas (p<0.01) y en otras causas no pediátricas (p<0.01). No hubo diferencias estadísticamente significativas (NS) entre los casos con nefritis tubulointersticial crónica. El tipo de TR pediátrico realizado fue de donador cadavérico (DC) en 10 pacientes y de donador vivo relacionado (V.R.) en 15. Los pacientes con TRDC no compartieron haplotipos de HL-A entre donador y receptor. Los de VR compartieron un haplotipo. El tratamiento con inmunosupresores (IS) se hizo a base de ciclosporina-A (Cy-A), prednisona (P) y azatioprina (Az) orales (tratamiento triple) según indicaciones del protocolo del TR seguidas en nuestro servicio. Se observaron como complicaciones tempranas 9 rechazos agudos corticosensibles, más uno corticorresistentes que respondió al anticuerpo monoclonal OKT3, con buena evolución posterior. Otras complicaciones tempranas (<1 a de evolución) comprendieron 2 necrosis tubulares agudas, 5 infecciones repetidas de vías urinarias, 3 de ellas operadas por fístulas u obstrucciones, con buen resultado posterior y 3 casos de epilepsia gran mal . Las complicaciones tardías (>1 a) comprendieron 5 rechazos crónicos con nefrectomías, más 2 pacientes con toma irregular de IS, que evolucionaron a IRCT. Todos recibieron tratamiento dialítico posterior. También se observaron 2 casos con neoplasias: un cáncer de ovario y un cáncer cervicouterino in situ. Ambos fueron tratados con buen resultado. Además 2 casos con papilomatosis vaginal y una fractura de fémur por osteodistrofía

El trasplante renal después de los 50 años de edad / Renal trasplantation in recipients over the age of 50 years

De julio de 1984 a julio de 1998, durante 14 años (a), se realizaron ISO trasplantes renales (TR) en 140 pacientes, con 10 segundos trasplantes, en el Hospital Central Sur de Alta Especialidad de Pemex, en la Ciudad de México, D.F. De ellos, 18 TR (12 por ciento) fueron en sujetos mayores de 50 a: diez y siete de primer trasplante y uno con segundo trasplante, que se compararon con 132 TR (88 por ciento) en 122 sujetos menores de 50 años. De los 18 TR mayores de 50 a, 14 fueron hombres y 4 mujeres, con edad promedio de 55.7ñ 4.1 a y rango de 51 a 64 a.Entre las causas de la insuficiencia renal crónica terminal (IRCT), se encontró un número mayor de casos con nefritis tubulointersticial crónica. 6 (33 por ciento) y de poliquistosis: 5 (27.8 por ciento) en los mayores de 50 a, que en los menores de esa edad, con p<0.01 y p<0.001 respectivamente, con menor número de casos de glomerulonefritis: 1 (5.6 por ciento).En los mayores de 50 años, 14 trasplantes fueron de donador cadavérico (DC): 77.5 por ciento, 3 de donador vivo relacionado (VR). 16.7 por ciento y uno de donador vivo emocionalmente relacionado (ER). 5.5 por ciento. Los trasplantes de DC y ER no compartieron haplotipos HL-A y los de VR compartieron un haplotipo. El tratamiento inmunosupresor fue con ciclosporina A, prednisona y azatioprina orales. El tiempo de seguimiento varió de 9 días a 8.1 a, con promedio de 3.5ñ 2.8a. Se encontró ateroma de aorta e ilíacas en 8 casos (44.4 por ciento) y tres de ellos tuvieron un accidente vascular cerebral. Cuatro casos tuvieron diabetes mellitus y dos de ellos presentaron infarto del miocardo. Además dos casos tuvieron fístula urinaria que se corrigió. Hubo dos casos con necrosis tubular aguda post-cirugía, reversibles y no hubo rechazos agudos.Murieron doce pacientes (66.7 por ciento), seis de ellos por septicemia, tres por rechazo crónico, dos por sangrado gastrointestinal y uno por tuberculosis miliar. Seis pacientes continúan vivos, asintomáticos, con creatinina sérica<3.0 mg/dl después de un seguimiento de 0. 7 a 6.8a.Se concluye en el presente estudio, que en los pacientes trasplantados mayores de 50 a, la mortalidad es mayor que en otros grupos de edad y que las causas principales de muerte son la septicemia y el rechazo crónico.

Evolución de 150 trasplantes renales (TR) en el Hospital Sur de Alta Especialidad (HCSAE) de Pemex / Evolution of 150 renal trasplants (RT) in the Hospital Central Sur de Alta Especialidad (HCSAE) de Pemex

Desde julio 1984 hasta julio 1998, durante 14 años (a), se realizaron 150 trasplantes renales (TR) en 140 casos (10 con segundo TR), en el Hospital Central Sur de Alta Especialidad (HCSAE) de Pemex en la ciudad de México.Ochenta casos fueron del sexo masculino y 60 del femenino, con una edad promedio de 31.9ñ 13.7 años al momento del TR, con rango de 8 a 63 años. La mayor parte de los pacientes estaban en tratamiento dialítico. La causa de la insuficiencia renal crónica terminal (IRCT) se debió a glomerulopatías crónicas en 59 casos; nefritis tubulointersticial crónica en 18, uropatía obstructiva en 14; nefropatía diabética en 10 , riñones poliquísticos en 8; causas múltiples en 19 (13.5 y etiología desconocida en 12 casos .El tipo de TR realizado fue de donador vivo relacionado (DVR) en 80 pacientes, donador vivo emocionalmente relacionado (DVER) en 10 y de donador cadavérico (DC) en 60 . Tres trasplantes compartieron 2 haplotipos HL-A entre donador y receptor, 75 un haplotipo y 72 no compartieron haplotipos. El tratamiento inmunosupresor (IS) de los primeros 22 TR , durante 2 años se hizo a base de ciclosporina y corticoesteroides y posteriormente todos recibieron triple IS con ciclosporina (Cy-A), prednisona (P) azatioprina (Az) en los 128 TR subsiguientes. El tiempo de seguimiento mínimo fue de 6 meses, con rangos de 0.5 a 12.5a.Las principales complicaciones observadas fueron: 1) necrosis tubular aguda en la primera semana post TR en 27 pacientes que fueron 23 de DC y cuatro de D VR . 2) rechazo agudo en 16 TR. 6 de DC, 9 de VR y VER uno; 15 fueron corticonsensibles y uno resistente a corticoesteroides (P<0.01, X). 3) diabetes mellitus en 12 TR . 4) segundo TR en 10 . 5) neoplasias malignas en nueve. Cincuenta casos han fallecido y 19 evolucionaron a IRCT. 9 o nefrectomía: 10 . La sobrevida actual total a un año fue 91.3 por ciento, a 5 anos de 65.3 por ciento, a 10 años de 56.0 por cientoy a 14 años de 54.0 por ciento. Seis pacientes se han perdido después de 3 años de seguimiento y 75 continúan en control; ambos grupos con creatinina sérica final

Nuevas combinaciones de inmunosupresores (IS) en el trasplante renal (TR) / New combinatios in immunosuppressor drugs (IS) therapy in renal transplantation (RT)

El siglo XX ha atestiguado un excepcional desarrollo científico del trasplante renal (TR), mediante una verdadera explosión en la obtención de nuevos conocimientos en el tratamiento del rechazo renal, a través de la experimentación animal y la aplicación clínica de inmunosupresores (IS) de acción cada vez más específica, sobre la sensibilización antigénica producida por la introducción en el organismo de un aloinjerto renal.No ha sido posible hasta la fecha elaborar un IS "ideal " que debería .ser atóxico. específico en el bloqueo molecular del mecanismo desencadenante del rechazo agudo o crónico, respetando los mecanismos normales de defensa inmunológica. Debería ser, si fuera posible, estimulante de la expresión de células o moléculas inmunosupresoras específicas y debería ser barato. Ante la ausencia de esta "maravilla" inmunológica, se revisarán brevemente diversas combinaciones de IS que han dado resultados adecuados a la fecha. o que prometen ser exitosas en el futuro próximo.